Inschrijfformulier Lidmaatschap S.V. Dow Terneuzen

 

Naam__________________________________________________________

Adres__________________________________________________________

Postcode_______________________________________________________

Woonplaats_____________________________________________________

Telefoon________________________________________________________

E-Mail_________________________________________________________

Geboorte Datum en Plaats__________________________________________

Man       Vrouw

Nationaliteit______________________________________________________

Indien KNSA lid  LicentieNr:__________________________________________

Dow  employee:  J/N

Zo ja welke afdeling_______________________Mannummer________________

Bijzondere machtiging J/N     Nummer___________________________________

Dit Formulier samen met 1 pasfoto, en recent bewijs van goed gedrag inleveren bij een bestuurslid, van S.V.Dow.

Hierbij verklaar ik dat ik geen strafrechterlijk verleden heb.

Handtekening:                                Datum:                                        Plaats: